זכויות ילדים עם צרכים מיוחדים בתחום הגמלאות

תוכן עניינים

ילדים עם צרכים מיוחדים והוריהם זכאים למגוון של זכויות מיוחדות, ואחד מהתחומים המרכזיים שבהן הוא תחום הגמלאות. במאמר הבא נסביר על גמלת ילד נכה, איך ניתן לקבל אותה ומה משפיע על שיעורה.

 

מה היא גמלת ילד נכה?

גמלה זו היא גמלה שמוענקת על ידי ביטוח לאומי לילדים בגיל שבין 91 יום ל- 18 שנים ו-3 חודשים, הנקבעת לפי הליקויים והמוגבלות של הילד, לצד התלות שלו בזולת.

ישנם מקרים בהם הזכאות לגמלה מתקבלת כבר ביום בלידה, כמו ליקוי שמיעה, תסמונת דאון או מצבים רפואיים אחרים הגוררים טיפול ממושך בבית חולים. ניתן גם לקבל את הגמלה רק למשך זמן ספציפי, בהתאם למצבים רפואיים הנמשכים תקופה זמנית. בסיום תקופה זו, ביטוח לאומי ידרוש מסמכים רפואיים מעודכנים ויזמן לוועדה רפואית נוספת.

נפרט כאן את תהליך הגשת התביעה עבור הגמלה.

 

הכנה להגשת התביעה

על מנת להגיש את התביעה לביטוח לאומי, יש לבצע כמה בדיקות ולהכין את כל המסמכים הרלוונטיים. כל המסמכים הדרושים לתביעה מפורטים בטופס התביעה אשר נמצא באתר ביטוח לאומי. שימו לב כי ישנם מסמכים ספציפיים המתאימים למצבים רפואיים מסוימים.

חשוב לדעת גם כי ישנם גופים רבים המסייעים בחינם בתהליכי הגשת תביעה, כמו יד מכוונת, ארגון של ביטוח לאומי שמטרתו לבצע הכוונה וייעוץ לגבי הוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי.

 

הגשת התביעה

לאחר שאספתם את כל המסמכים הדרושים, על ההורה שאיתו נמצא הילד להגיש את התביעה לגמלה. במידה והילד לא נמצא תחת השגחת הוריו, האדם שמחזיק בו בפועל, האפוטרופוס, צריך להיות זה שמגיש את התביעה.

ישנם מספר מסמכים שיש לצרף לתביעה. יש לצרף סיכומי מחלה ותעודות רפואיות, אשר מראים את מועדי תחילת המחלה והטיפולים שהתקבלו. כאמור, בטופס התביעה ישנו פירוט על אישורים מיוחדים שדרושים במצבים מסוימים. בנוסף, יש לצרף אישור לימודים מהמוסד בו לומד הילד, כאשר לילד שעדיין לא נמצא במסגרת חינוכית, יש אפשרות לצרף אישור בחתימת איש מקצוע שמראה כי הוא נמצא בטיפול התפתחותי.

אם אתם מעוניינים שידונו בבקשה שלכם על בסיס המסמכים שצורפו בלבד, ושלא יזמנו אתכם לוועדה רפואית, עליכם לחתום על כך שטופס התביעה, תחת הכותרת של “הסכמה לקביעת רופא ללא נוכחות”. עם זאת, ביטוח לאומי יועל לזמן את הילד שלכם לוועדה רפואית לפי שיקול דעתו בלבד.

יש להגיש את התביעה בסניף ביטוח לאומי אליו אתם משתייכים, זה הקרוב למקום המגורים של הילד. כאשר מגישים את התביעה, עליכם להציג תעודה מזהה שלכם. יש אפשרות גם להגיש את התביעה באמצעות פקס, דואר או להניח אותה בתיבת השירות של סניף ביטוח לאומי. כמו כן, קיימת אופציה לבצע את ההגשה דרך טופס תביעה מקוון, ולצרף את כל המסמכים והאישורים הנדרשים כקבצים.

 

הגשת תביעה רטרואקטיבית

במקרה של פטירת הילד, יש אפשרות להגשת תביעה בדיעבד, אליה יצורפו כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ותכלול סיכומי אשפוז מהשנה האחרונה. המסמכים הללו יאפשרו לקבוע את הזכאות גם רטרואקטיבית.

 

ועדה רפואית

לאחר הגשת התביעה לגמלה, יתקיים הדיון בוועדה הרפואית, אשר תקבע את הזכאות לגמלה. נפריד את הפירוט על הוועדות עבור ילדים מעל גיל 3 וילדים מתחת לגיל 3.

 

ילדים עד גיל 3

ישנם גם מקרים בהם יש אפשרות לקבוע את הזכאות בלי צורך בנוכחות הילד, אך במידה וביטוח לאומי מזמן אתכם לוועדה רפואית, עליכם להגיע.

הוועדה תבחן, לפי סוג כל מקרה, האם מתקיים עיכוב התפתחותי קיצוני שלא מאפשר לילד לקיים את רוב הפעולות ותנועות הגפיים, הראש והגו אשר כל בני גילו מסוגלים לבצע.

קביעת העיכוב ההתפתחותי מחייבת לבצע בדיקת פיזית של הילד במהלך הוועדה. הוועדה תבדוק גם האם מתקיימת ליקוי מיוחד שמצריך השגחה תמידית והאם ישנו צורך בטיפול רפואי תדיר.

 

ילדים מעל גיל 3

לילדים בין גיל 3 לגיל 18 ו-3 חודשים, הוועדה תבדוק האם הילד תלוי באדם אחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות והאם יש לו צורך בהשגחה ונוכחות תמידית של מטפל או הורה. במהלך הוועדה, הרופא יבדוק את רמת הקושי של הילד בביצוע פעולות שונות, על מנת להכריע מה שיעור הגמלה אליו הוא זכאי.

 

החלטת הוועדה

45 יום לאחר הגשת כל המסמכים הנדרשים, אתם צפויים לקבל את החלטת הוועדה. במידה והתקבלה התביעה שלכם, תדעו מה שיעור הגמלה אותו תקבלו.

 

שיעורי הגמלה

שיעורי גמלת ילד נכה מחושבים באמצעות אחוזים מתוך מגמלת יחיד מלאה שסכומה הוא 2,229 ₪ (בשנת 2021). השיעורים מתחלקים לשלוש מדרגות – 50%, 100% ו- 188%. את הגמלה המקסימלית מקבלים ילדים בעלי תלות מוחלטת בתמיכת הזולת, או ילדים שמקבלים טיפול קבוע והכרחי בבית חולים. ילד בעל יותר מלקות אחת שלפיה הוא זכאי לקבלת הגמלה, יקבל את הגמלה לפי הלקות שמזכה בשיעור הגמלה הגבוה יותר.

סכומי הגמלה הם כדלקמן:

 

50%

1,268 ₪, כולל תוספת של 153 ₪.

 

100%

2,608 ₪, כולל תוספת של 379 ₪.

 

188%

4,773 ₪, כולל תוספת של 582 ₪.

 

ערעור על החלטה רפואית

במידה ואינכם מסכימים עם ההחלטה שהתקבלה, תוכלו לערער עליה בפני ועדה רפואית לעררים של ביטוח לאומי. תוכלו לערער במידה ולא אושרה לכם גמלה, במידה ואושרה גמלה חלקית ובמידה ואושרה גמלה לתקופה זמנית בלבד. יש להגיש את הערר תוך 60 יום מקבלת ההחלטה עליה אתם רוצים לערער. אך, חשוב לדעת כי ביטוח לאומי לא דוחה ערעורים שהוגשו גם 90 יום לאחר קבלת ההחלטה.

אם אינכם מסכימים עם החלטת ועדת הערר, ניתן לערער תוך 60 ימים מקבלת ההחלטה לבית הדין האזורי לעבודה, ואם לא תהיו מרוצים מהחלטה זו תוכלו להגי בקשה לדיון בוועדת תביעות. ניתן גם להגיש תביעה חוזרת לאחר 6 חודשים מהגשת התביעה הראשונית, או אם התקיימה החמרה במצב הבריאותי – בכל שלב נתון.