זכויות ילדים סומטיים בקופות החולים

להאזנה:

 

מצב סומטי נחשב לסוג של הפרעה כרונית, בעלת ביטוי פיזי ונפשי כאחד, הגורמת לכאבים מוחשיים ולבעיות רפואיות שונות ללא כל סיבה נראית לעין, מה שעשוי להגיע במקרים רבים גם עד כדי נכות וקשיים תפקודיים קשים. במאמר זה נתמקד בהסבר המצב הסומטי ובמתן זכויות ילדים סומטיים בקופות החולים השונות.

 

מהו מצב סומטי?

הפרעה סומטית (נקראת גם: תסמונת בריקט), היא תחום רפואי יחסית חדש, הנשען על הקשר העדין שבין גוף ונפש ומבסס את הגישה הרפואית העדכנית, לפיה דפוסי התנהגות ומצבים רגשיים משפיעים הלכה למעשה על בריאותו השלמה של הגוף במובן הפיזי.

מצבים סומטיים אוזכרו כבר בספרות הפילוסופית המוקדמת, כאשר בתחילת המאה ה-20 עסק בכך פרויד בהרחבה, תוך שהוא מוצא קשר בין רגשות מודחקים ובלתי פתורים בעת היווצרות של תסביך מסוים, לבין ביטוי להם דרך כאבים גופניים ממשיים. פרויד גם קבע את קיומן של שתי מערכות המתגמלות ומשמרות את התסמינים הסומטיים:

האחת של גמול ראשוני, שנכנסת תחת המונח המפוקפק “היסטריה” שמסייעת להתגונן מפני מודעות לאותו קונפליקט שעמו אותו אדם סומטי היה אמור להתמודד מלכתחילה. השנייה היא של גמול משני, במסגרתה חלה הימנעות התנהגותית מכל פעולה הנתפסת כמאיימת ומכילה עיסוק יתר.

 

גמול ראשוני בהפרעות סומטיות

אמנם “היסטריה” הוא המונח המסורתי והבלתי מדויק לתופעה הכוללת, אך הגמול הראשוני מתעסק בשינויים בתפקוד הפיזיולוגי שבאים לידי ביטוי דרך כמה הפרעות אפשריות (פסיכוסומטיה):

הפרעות כאב – ילדים ומבוגרים בעלי מצב סומטי חווים כאבים אמיתיים ועזים כסימפטום של ההפרעה. אם הכאב מופיע בעקבות פציעה או חבלה אמיתית, הוא אף ימשיך להתבטא גם כאשר הכאבים היו אמורים לחלוף.הפרעות סומטיזציה – תסמינים אלה מתבטאים במערכת העיכול ונקשרים לא פעם להופעת קרוהן או קוליטיס, בעיות באיברי הרבייה ובמחלות נוירולוגיות משתנות.

הפרעות המרה – זוהי קבוצת ההפרעות המכילה סימפטומים פסיכולוגיים, המשבשים את התפקוד המוטורי והתפיסתי, פוגעים בהתפתחות השפה או ביכולת הדיבור, מביאים לאובדן תחושה, בעיות בחושים ועוד.

 

גמול משני בהפרעות סומטיות

כל תחושה קיצונית צפויה להשפיע לרעה על התפקוד המקצועי והחברתי, כאשר ילדים חווים אותה גם כמכשול התפתחותי חמור. הגמול המשני עשוי להתבטא דרך שני מאפיינים מרכזיים:

הפרעה בדימוי הגוף – עיסוק תכוף ואף מוגזם בתחושה הפיזית ובמראה החיצוני, שהולך ומתגבר עם העלייה בגיל ולעתים מגיע לשיאו בגילאי ההתבגרות, במסגרת השוואה חברתית רחבה. היפוכונדריה – כאשר הסובל ממצב סומטי מפרש תחושות באופן שגוי, כאילו היו למחלה. כאן לא מדובר בהכרח על המצב הסומטי הקלאסי, המתבטא ברמות גבוהות במיוחד של חרדה.

 

זכויות ילדים סומטיים בישראל

על פי הגדרת משרד הבריאות בישראל, נכות סומטית היא נגזרת של נכות התפתחותית, הנגרמת בעקבות תהליך או מחלה שפגעו במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או לחילופין במערכת שרירי השלד. מצב זה מזכה כל ילד וילדה בקבלת זכויות ילדים עם צרכים מיוחדים וזאת עד הגיעם לגיל 18 ושלושה חודשים, לרבות טיפולים רפואיים בחינם, שילוב במסגרות חינוכיות, הטבות מס להורים וקצבאות מול המוסד לביטוח הלאומי.

את אבחון הנכות הסומטית מבצעים על ידי בדיקת רופא נוירולוג ילדים מומחה, מנהל היחידה להתפתחות הילד, שיקום כללי או לעתים גם פסיכיאטר ילדים.

 

זכויות ילדים סומטיים בקופות החולים

מצבי נכות סומטיים נכללים בסל הבריאות הבסיסי, מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לפיכך, כל ילד בעל נכות סומטית זכאי לקבלת טיפולים ואבחונים על ידי צוות רב-מקצועי, במכונים להתפתחות הילד ככל שיידרש, ללא מכסת טיפולים או תשלום בשום שלב ועד לגיל 18.

זכויות אלה ניתנות בשורה של מחלות רלוונטיות, שמגדירות את הנכות הסומטית על רקע של בעיות התפתחותיות: שיתוק מוחין, מחלות מטבוליות, פגיעות מוחיות הכרוכות במוגבלות שכלית התפתחותית ניכרת, מומים בשלד ועמוד השדרה שפוגעים בהתפתחות, פגיעות באיברי חישה המלווות בהפרעות סומטיות ונוירולוגיות, מחלות כרומוזומליות כמו מחלת דושן, תסמונת דיסאוטונומיה משפחתית ותסמונת אטקסיה טלניאקטזיה.

 

זכויות ילדים סומטיים מרגע הלידה

מעבר לאבחון והטיפול לו זכאים ילדים מול קופות החולים בהן הם חברים, ניתן להתחיל את תהליך ההכרה בנכות הסומטית כמה שיותר מוקדם. בהתאם לחוק, כל ילד או ילדה בעלי נכות סומטית מאובחנת, זכאים לטיפול אישי ומותאם ללא הגבלת מכסת הטיפולים, תוך שמירה על זמני המתנה יעילים (עד 4 חודשים לכל היותר) מטיפול לטיפול ולעתים אם נדרש, גם מעל לגיל 18 שנים.

 

זכויות רפואיות לילדים בעלי הפרעה סומטית

המצב הסומטי מתקבל במספר דרגות חומרה ומכיל מופעים מגוונים מאוד, כך שיש צורך לקבל אבחון מקצועי מצוות רב-מקצועי דרך קופות החולים ובהתאם למקום בו מבוטחת המשפחה. לאחר האבחון, זכויות הורים לילדים עם צרכים מיוחדים מאפשרות להם להגיע לטיפולים ייעודיים ומגוונים, לרבות טיפולי קלינאות תקשורת, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, טיפולים פסיכולוגיים ועוד.

כאמור, כל אלה ניתנים בחינם במימון קופות החולים וללא השתתפות עצמית, תוך ליווי שוטף מצד הצוות עד גיל 18. כאמור, זמני ההמתנה נדרשים להיות מינימליים, תוך השארת האפשרות לתיאום טיפולים דחופים לצורך מתן מענה מיידי לבעיות מסוימות. אם ההורים בוחרים בכך, ניתן לתאם טיפול פרטי ולקבל על כך החזר מקופת החולים, עד לתקרת התעריפים שקבע משרד הבריאות לגבי כל סוג של טיפול מקצועי.

 

מכסת הטיפולים המקסימלית מול קופות החולים

מגיל הלידה ועד גיל 3 – הטיפולים יבוצעו על פי צורך ובהתאם לשיקול דעת מרופא מקצועי מומחה של קופת החולים, ללא כל הגבלה על מספר הטיפולים.מגיל 3-6 שנים – עד 27 טיפולים פר מקצוע ועד 54 טיפולים לכל מקצועות הטיפול. מגיל 6-9 שנים – עד 9 טיפולים פר מקצוע ועד 18 טיפולים לכל מקצועות הטיפול.

גילי 6 עד 9 שנים – בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה בקופת החולים. מספר הטיפולים בשנה לא יעלה על 9 טיפולים למקצוע, ועד 18 טיפולים לכלל המקצועות.

 

זכויות ילדים סומטיים במוסדות חינוך

ילדים עם נכות סומטית מתקשים להשתלב במערכות החינוך הרגילות ועל כן זכאים לפנות לוועדת השמה שתקבע את שילובם במסגרת חינוכית מיוחדת, או תעניק להם סל שילוב למסגרת החינוכית הרגילה. המסגרת תספק מענה מותאם לכל מצב רפואי, נכות והפרעה לאורך השנה.

 

זכויות במס הכנסה ובביטוח הלאומי

על פי תקנות הביטוח הלאומי, ילדים בעלי נכות סומטית זכאים לקצבת ילד נכה חודשית, בהתאם לשיעור נכות שנקבע בוועדה רפואית. ילדים סומטיים מוגדרים בחוק גם כנטולי יכולת – מצב המזכה את ההורים בהטבות מס שונות, ביניהן נקודות זיכוי והחזרים כספיים בשל החזקה במוסד מיוחד או בעקבות לימודים במסגרת החינוך המיוחד.

 

בשורה התחתונה:

ילדים בעלי נכות סומטית סובלים מהיקף רחב ומגוון של בעיות רפואיות בעלות מאפיינים פיזיים ורגשיים, מה שמאפשר לדרוש בזכויותיהם כבר מרגע הלידה ולפעול למיצוי מלא שלהן מכל גורם רלוונטי. זכויות ילדים סומטים בקופות החולים מאפשרות לקבל אבחון וטיפולים רפואיים כחלק מסל הבריאות הממלכתי, הנקבעים בהתאם לצורך הטיפולי האישי של כל ילד עד הגיעו לגיל 18.

אנו בעמותת קול הזכויות מזמינים אתכם ההורים, לפנות אלינו להתייעצות והכוונה בנוגע לכל זכויותיכם סביב ההפרעה הסומטית של ילדכם. העמותה שמה לה למטרה להנגיש ולפשט מידע מורכב ומסורבל בנוגע לזכויות, תוך הבנת מציאות החיים המאתגרת שאתם בוודאי נמצאים בה.