להאזנה:
ילדים שמקבלים קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח הלאומי וסובלים ממחלה כרונית קשה, נדרשים לעתים לעבור הליכים הנכללים תחת טיפול רפואי מיוחד ומזכים בשל כך בקצבה מלאה, בשיעור 100% ולעתים בקצבה מוגדלת של 235%. במאמר זה נפרט אודות התנאים המזכים למתן קצבת ילד נכה ושמתאימים למשבצת הטיפול הרפואי המיוחד.
קבלת קצבת נכות לילדים התלויים בעזרת הזולת
כל ילד או ילדה מגיל 3, שתלויים בהורים או בגורם מסייע אחר לביצוע פעולות היומיום זכאים לקצבת ילד נכה בשיעור מינימלי של 50%. קצבה זו ניתנת עקב ליקוי גופני, נפשי או שכלי שמקורם במחלה, תסמונת, מום מיילדותי או תאונה ושזקוקים לעזרה בניידות עצמית בבית, רחצה, אכילה, התלבשות והיגיינה אישית.
רמת התפקוד בכל אחד מהפרמטרים הללו נבדקת ומנוקדת, במטרה להחליט על מידת התלות ועל תשלום הקצבה. אם מדובר בעזרה הנדרשת לרוב שעות היממה (תלות בעזרת הזולת במידה רבה), תשולם קצבה חלקית בשיעור 50%. אם מדובר בעזרה שנדרשת לכל שעות היממה (תלות מוחלטת בזולת), תשולם הקצבה המקסימלית בשיעור 205%.
זכאות לקצבת נכות לילדים בהשגחה קבועה
בשנים האחרונות הוכנס תיקון לתקנות המוסד לביטוח הלאומי, לפיו כל ילד שזקוק להשגחת הזולת באופן קבוע הינו מי שמלאו לו 90 ימים לפחות ושנדרש לכך בעקבות מחלה כרונית, בעיית התנהגות או מוגבלות, לצורך הימנעות מסיכון עצמי או לסביבה ובאופן שחורג בצורה ניכרת מבני גילו. כאמור, הזכאים להשגחה קבועה של הזולת יקבלו קצבה חלקית של 50%.
-
טיפול רפואי מיוחד
זכאות לקצבת נכות לילדים שנדרשים לטיפול רפואי מיוחד
מי שמלאו לו 90 ימים לפחות ושנדרש לעבור טיפול רפואי מיוחד עקב מחלה כרונית קשה, זכאי לקבלת קצבה מלאה בשיעור של 100%, כאשר חלק מהטיפולים נכללים בזכאות לקצבה מוגדלת בשיעור של 235%.
רשימת הטיפולים מופיעה בתוספת הראשונה לתקנות המוסד לביטוח הלאומי וכוללת את אחד או יותר מהטיפולים הבאים:
- טיפול קבוע בדיאליזה או צנתור שלפוחית השתן לפחות פעמיים ביום
- אי הגעה למסגרת חינוכית/ טיפולית מקובלת ותואמת גיל במשך 3 ימים בשבוע לפחות ובמשך 3 חודשים רצופים לפחות, עקב טיפול רפואי קבוע לפי הוראת רופא בבית החולים – זכאות לקצבה של 235%.
- עירוי דם, תחליפי דם, מוצרי דם, נוגדי זיהום, נוזלים או כל סוג אחר של עירוי לפחות אחת לחודש.
- הזנה תוך-ורידית או בזונדה טיפתית, או האכלה דרך הפה הנמשכת שעה ומעלה עקב ליקוי גופני חמור.
- עירוי של תכשירים ציטוטוקסים לפחות אחת לחודש, או טיפול בקרינה מייננת עקב גידול ממאיר עד לחצי השנה שלאחר הטיפול ולכל התקופה בה סובל הילד ממחלה קבועה, קשה וממושכת שנוצרה עקב הטיפול הכירורגי.
- טיפול אימונוסופרסיבי יומי ושוטף בעקבות השתלת מח עצם או איבר גוף ועד לתקופה של 3 שנים ממועד ההשתלה ולכל התקופה בה סובל הילד ממחלה קשה וממושכת שנוצרה עקב הטיפול.
- מצב של גסטרסוטומיה, גגונוסטומיה, אורטרוסטמיה, קולוסטומיה או ציסטסטומיה בעקבות ליקוי גופני קשה וחמור ושרופא הביטוח הלאומי קבע כי הוא נדרש לטיפול במשך שנה אחת לפחות.
- קבלת טיפול בחמצן ברוב שעות היממה או מצב של טרכאוסטומיה (פיום קנה או ניתוח במערכת הנשימה העליונה)
- הפרעת אכילה כפייתית וחמורה עקב הפרעה מרכזית מובהקת, עם הוכחה לליקוי כרומוזומלי.
- ילד/ה הנדרשים לטיפול רפואי מיוחד במשך חצי שנה ומעלה המתבטא בשלושה מהטיפולים הבאים עקב מחלה אחת, או ארבעה מהם עקב שתי מחלות ומעלה:
- טיפול יומיומי בקרדוטונים, משתנים, אנטיביוטיקה, מייצבי לחץ דם, נוגדי פרכוסים או אימונוסופרסיה.
- טיפול באינהלציות ומשאפים במשך פעמיים ביום לפחות.
- פיזיותרפיה יומיומית על פי הוראת רופא
- מעקב במרפאת מומחים (במכון שמותאם למחלה הכרונית של הילד/ה) לפחות פעם אחת בתקופה האמורה.
- אשפוז במוסד רפואי, במוסד לאשפוז יום או אשפוז בית (עם ביקור אחות/ רופא יומי) עקב ליקוי גופני (ללא אשפוז בחדר מיון) ובמשך 30 ימים במהלך חצי השנה או 45 ימים לאורך אותה שנה.
- צורך להחליף תחבושות ולטפל באזור הפגוע במשך פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ על שטח של חמישית ומעלה משטח הגוף הכולל.
- השגחה קבועה של הזולת.
- שבירת עצמות פתולוגיות או דלקת כרונית חמורה בעצמות שמצריכים טיפול והשגחה ושאינם מתאימים לפיזיותרפיה או כל טיפול שיקומי שהוא.
- העדר שתי גפיים או חוסר תפקוד מלא בשתי גפיים הדורש שימוש קבוע במכשיר עזר.
- תפקוד לקוי בשתי גפיים באופן ניכר ביחס לבני גילו בביצוע פעולות כמו הליכה, עמידה, אכילה ואחיזה.
- ביצוע בדיקות דם שלא ניתן לערוך בבית, בתכיפות של אחת לשבוע, או פעמיים ביום לפחות.
- טיפול רפואי מיוחד עקב תסמונת או מחלה קשה ונדירה שמעיבה משמעותית על חיי המשפחה ושכך נקבע על ידי רופא מוסמך.
מצבים נוספים המזכים בקצבה מלאה בשיעור 100%
מלבד טיפול רפואי מיוחד, יש מצבים נוספים בהם תיתכן קצבה מלאה בשיעור 100% ולעתים גם 188%:
ילדים עם עיכוב התפתחותי
כל ילד/ה בני 3 חודשים ועד 3 שנים בעלי עיכוב התפתחותי חמור שמונע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, זכאים לקצבה מלאה וזאת על פי התפקוד האישי ביחס לקבוצת הגיל.
ילדים הזקוקים לנוכחות קבועה
אם נקבע בביטוח הלאומי צורך בנוכחות קבועה של הזולת עקב מחלה כרונית, הפרעת התנהגות, מצב רפואי חמור או פיגור שכלי בינוני ועד קשה, תינתן קצבה מלאה.
ילדים בעלי לקות שמיעה או ראיה
ילדים עם ליקוי שמיעה בשתי האוזניים, עם 45 דציבלים לפחות בתדירויות הדיבור בכל אחת מהן, זכאי לקצבה מלאה וכך גם כאשר חדות הראייה בכל עין שווה או מופחתת מ-6/60, או שדה הראיה בכל עין פחות מ-20 מעלות מרגע האבחון (כלומר ירידה קבועה בראיה).
ילדים על הספקטרום או במצב התנהגותי-פסיכיאטרי מאובחן
גם במקרים אלה לרבות אספרגר, PDD, NOS, ASD או פסיכוזה מתקיימת זכאות לקצבה בגובה 117% וזאת בכפוף לאבחון מרופא נוירולוג, פסיכיאטר או מהתפתחות הילד.
כיצד מגישים תביעה לקבלת גמלת ילד נכה הזקוק לטיפול מיוחד או קבוע?
ההורים נדרשים לפנות למוסד לביטוח הלאומי ולהגיש תביעה לגמלת ילד נכה בצירוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לגבי מצבו ותפקודו של הילד, כולל היסטוריה רפואית ותיעוד לגבי סוג ותדירות הטיפול. יש לצרף גם דוח מעקב ממרפאת מומחים ופירוט לגבי תוכנית הטיפולים המתוכננת.
לאחר הגשת התביעה, יוחלט האם ניתן לקבוע את אחוזי הנכות המתאימים גם ללא נוכחות הילד. אם נקבעה הזכאות לכך, קיימת האפשרות לבקש להיבדק בוועדה בנוכחות הילד בתוך 45 ימים.
אם הוחלט על נוכחות ילדכם בכל מקרה, יישלח זימון לוועדה הרפואית. הוועדה תספק את החלטתה תוך 45 ימים ואם הזכאות אושרה, הגמלה תשולם החל מהחודש בו הוגשה התביעה ובאופן רטרואקטיבי, עד שנה לפני מועד התביעה בהתאם לתיעוד הראשוני לגבי מצבו של הילד.
אם החלטת הוועדה אינה משביעה רצון (למשל אושרה לכם רק זכאות חלקית), ניתן לערער על כך תוך 90 ימים מקבלת ההחלטה. אם התרחשה החמרת מצב רפואי, ניתן להגיש תביעה חוזרת בתוך 6 חודשים מההחלטה האחרונה.
בשורה התחתונה:
הליכים מול המוסד לביטוח הלאומי עשויים להיות מורכבים מאוד ולשם כך אנחנו כאן – עמותת קול הזכויות פועלת בשבילכם, ההורים ומעניקה לכם ליווי, הכוונה, ייעוץ ומענה בקבלת זכויות להורים לילדים עם צרכים מיוחדים בכל תחום רלוונטי. ניתן ליצור איתנו קשר לליווי לתהליך התביעה המלא ואנו נסייע לכם במיצוי מלא ויעיל של הזכויות.
