להאזנה:
למעלה מ-40 אלף ילדים בישראל מקבלים קצבת ילד נכה, חלקם נדרשים לעבור טיפול רפואי קשה ואף ממושך בבית החולים, ממנו ניתן לקבל מהמוסד לביטוח הלאומי קצבה מוגדלת בשיעור של 235% ולפרק זמן של עד שנה מיום הגשת התביעה.
מכיוון שמדובר בהליך נפרד מול המוסד לביטוח הלאומי ושדורש תחילה הכרה בזכאות כללית לגמלת ילד נכה, נציג כעת את תנאי הזכאות הבסיסיים ולאחר מכן את התנאים לקבלת טיפול רפואי מיוחד, שמתייחס בחלקו למצבים המזכים בקצבה מוגדלת.
תנאי הזכאות לגמלת ילד נכה במוסד לביטוח הלאומי:
- ילדים החל מגיל 90 ימים ועד לגיל 18 הזקוקים לטיפול רפואי מיוחד בהתאם לקביעת רופא מוסמך או לחילופין מומחה ברפואת ילדים מטעם המוסד לביטוח הלאומי.
- ילדים בני 3 ומעלה שעקב ליקוי גופני, נפשי או שכלי תלויים בעזרת הזולת וזאת מפאת תסמונת, מחלה, מום מיילדותי או תאונה (על סמך בדיקת תלות).
- ילדים שנקבעו כבעלי ליקוי מיוחד על ידי רופא מטעם המוסד לביטוח הלאומי.
ילדים אלה עשויים להיות מי שזקוקים לסיוע תקשורתי, ילדים על הרצף האוטיסטי, בעלי לקוי ראיה או שמיעה, בעלי עיכוב התפתחותי, תסמונות שונות לרבות תסמונת דאון, שבירת עצמות פתולוגית או דלקת עצמות קשה וכרונית, צורך בטיפול בחמצן, תפקוד לקוי בגפיים, הפרעות אכילה קשות, עירויים או בדיקות דם רבים ותכופים ועוד.
מי אינו זכאי לגמלת ילד נכה?
ילדים בתנאי פנימייה או מוסד המספק שירותי רפואה, שיקום וסיעוד (למעט כאשר ההורים לוקחים חלק בטיפול ומשלמים על הוצאות החזקתו של הילד באותו מוסד), ילדים שנמצאים בידי משפחה אומנת והנמצאים מחוץ לישראל, כאשר קיימים מקרים יוצאים מן הכלל בהם אושרה גמלה גם תחת המצבים הללו.
המגבלות במתן הגמלה
אחת המגבלות המרכזיות במתן גמלת ילד נכה היא שלא ניתן לקבל יותר מגמלה אחת בעבור אותה התקופה, או לחילופין במקביל למתן גמלת ניידות, למעט בקביעת 80% ניידות, צורך ושימוש בכיסא גלגלים או אם ישנם שני ילדים נכים או יותר באותה המשפחה, כאשר אחד מהם זכאי ומקבל את קצבת הניידות.
כמו כן, אם הביטוח הלאומי סובר כי ישנן נסיבות שישפיעו בהמשך על שיעור הגמלה, באפשרותו להגביל את משך מתן הגמלה. בתום 6 חודשים מההחלטה האחרונה, ייבדקו מחדש הזכאות ושיעור הנכות. ככל שהתגלו גם במהלך 6 החודשים עובדות חדשות שלא היו ידועות בקביעת הקצבה, רשאי הביטוח הלאומי לבחון את הזכאות שנית. מן הצד ההפוך – הורים רשאים לתבוע החמרת מצב ולצרף אישור רפואי המוכיח זאת.
-
טיפול רפואי קשה
מהו טיפול רפואי מיוחד?
החוק מחשיב טיפול רפואי מיוחד כמענה על אחד או יותר מהתנאים הבאים:
- ילדים שזקוקים לאינפוזיה (עירוי) של תרופות או נוזלים לפחות אחת לחודש.
- ילדים המטופלים באופן קבוע בדיאליזה
- ילדים שנדרשים לצנתור שלפוחית השתן לפחות פעמיים ביום.
- המקבלים טיפול יומי וקבוע לדיכוי פעילות מערכת החיסון (טיפול אימונוסופרסיבי) עקב השתלת מח עצם או איבר אחר וזאת למשך 3 שנים ממועד ההשתלה וכתוצאה ממחלה ממושכת וקשה בעקבות הטיפול.
- המטופלים בהקרנה או בעירוי ציטוטוקסי עקב הימצאות תאים ממאירים ולפרק זמן של עד חצי שנה לאחר הטיפול, או אם נגרמה מחלה ממושכת וקשה אחרת עקב הטיפול.
- בעלי ליקוי גופני חמור שאובחן על ידי רופא הביטוח הלאומי כתוצאה מאחד המצבים הרפואיים הבאים: גסטרסוטומיה, אורטרוסטמיה, ציסטסטומיה או קולוסטומיה וזקוק לטיפול עבורם במשך שנה ומעלה.
- המקבלים טיפול בחמצן למרבית שעות היממה או שעברו ניתוח במערכת הנשימה העליונה/ פיום קנה.
- הזקוקים לטיפול והשגחה עקב שבירת עצמות פתולוגית או דלקת עצמות כרונית שמונעת את האפשרות לעבור כל טיפול שיקומי לרבות פיזיותרפיה.
- הזקוקים למכשיר עזר עקב העדר תפקוד בשתי הגפיים
- הזקוקים לטיפול מיוחד עקב מחלה או תסמונת קשה ונדירה
- הנדרשים לבדיקות דם באופן קבוע לפחות פעמיים ביום על פי הוראת רופא.
- ילדים שנדרשים לקבלת טיפול רפואי קשה, יומיומי קבוע ותכוף במשך 6 חודשים ומעלה באמצעות משאפים או אינהלציות, אנטיביוטיקה, מייצבי לחץ דם, נוגדי פרכוסים או קרדיוטונים, פיזיותרפיה, אשפוז (לרבות ביתי), החלפת תחבושות וטיפול מקומי, שימוש בחליפת לחץ ו/או עקב פיגור שכלי ברמה בינונית-קשה, מחלה כרונית קשה או הפרעה חמורה בהתנהגות.
בחלק מהמקרים, עצם קבלת קצבת ילד נכה תזכה בקצבת שר”מ (שירותים מיוחדים), במסגרתה הביטוח הלאומי משתתף בהוצאות שונות. זכויות נוספות מתבטאות בהטבה בחשבון המים הביתי, בתשלום חשבונות החשמל (עד 50% הנחה על צריכת 800 קילו וואט לשעה בחודשיים), הנחה בארנונה (עד 80% בהתאם לתנאי הרשות המקומית) וכן מול משרד התחבורה, משרד הבינוי והשיכון, משרד הרווחה, החינוך והאוצר.
טיפול רפואי קשה והכרתו במוסד לביטוח הלאומי
טיפול רפואי קשה שניתן בבית החולים ובכפוף לאשפוז ממושך, נחשב לאחד מהמצבים המזכים בקצבת ילד נכה ובשיעור המקסימלי – 235%. קצבה זו מתורגמת לסכום חודשי בסך 7,168 שקלים, נכון לשנת 2022.
הזכאות למתן הגמלה תתרחש החל מגיל הלידה ועד לגיל 18 ושלושה חודשים, בקרב ילדים שנדרשים לקבלת הטיפולים הבאים: טיפולים אונקולוגיים, דיאליזה, הזנה תוך ורידית או ביצוע השתלה כלשהי וזאת ככל שמתקיימים במשך 3 חודשים ומעלה התנאים הבאים:
- הילד/ה מקבלים טיפול רפואי בבית חולים (לרבות בעלי כשל חיסוני חמור, tpn ביתי או דיאליזה)
- עקב קבלת הטיפול הרפואי, לא יוכלו הילד או הילדה לבקר במסגרת החינוכית או הטיפולית המקובלת שלהם וזאת במהלך 3 ימים מהשבוע לפחות.
- ההורה או לחילופין מקבל הקצבה, נוטלים חלק משמעותי בטיפול הילד/ה.
הקצבה תשולם באופן רטרואקטיבי עד שנה מהמועד שבו הוגשה התביעה.
כיצד מגישים בקשה לקבלת קצבה מוגדלת עקב טיפול רפואי קשה?
יש לפנות למוסד לביטוח הלאומי עם טופס תביעה לקצבת ילד נכה (ככל שעדיין לא נבחנה זכאות הילד או הילדה לקבלת קצבה) וכן מסמך רפואי מעודכן המכיל את המצב הרפואי והתפקודי, סוג הטיפול ותדירותו והרקע הרפואי המלא. אם המסמכים מעידים על זכאות, המוסד לביטוח הלאומי יעדכן אתכם ותוכלו לדרוש להיבדק בוועדה רפואית בנוכחות ילדכם, בתוך 45 ימים.
ועוד כמה נקודות שחשוב להכיר:
- ילדים שמקבלים קצבה ומאושפזים כבר למעלה משנה בבית חולים, יפנו את זכאותם לבדיקה מחודשת ובהתאם לתנאי הבסיס לקצבת ילד נכה.
- כל וועדה רפואית לילדים התלויים בעזרת הזולת ובני למעלה מ-3, מחייבת בנוכחותם. אם הוועדה נקבעה למי שאיננו זקוק לעזרה בביצוע פעולות היומיום, אפשר לבקש להימנע בדיקת פעולות אלה.
- טרם ההגעה לוועדה הרפואית רצוי להכין רשימה שמפרטת את הבעיות הרפואיות הקיימות ולציין כיצד הן משפיעות על תפקוד הילד ועליכם, ההורים.
- באפשרותכם לקבל מאיתנו בעמותת קול הזכויות ייעוץ והכוונה להליך תביעת גמלת ילד נכה ולהמשיך לקרוא באתר אודות תנאי הזכאות והתהליך.
נתקלתם בקשיים מול הביטוח הלאומי במיצוי זכויותיכם? אנחנו פה בשבילכם
עמותת קול הזכויות שמה לה למטרה להנגיש לכם, ההורים, את המידע המקיף והמלא בנוגע לילדכם, לרבות מתן ליווי נרחב להורים לילדים עם צרכים מיוחדים בכל הנוגע למימוש הזכויות מול המוסד לביטוח הלאומי או הרשויות המקומיות. פנו אלינו ונסייע לכם בכל שאלה.
